瑞馬唑侖與丙泊酚的麻醉效果和誘導(dǎo)后低血壓比較:
一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)
期刊：《Anaesthesia》
中科院1區(qū)，影響因子=7.5
研究目的：
瑞馬唑侖是一種短效苯二氮?類藥物，可用于誘導(dǎo)和維持全憑靜脈麻醉 (TIVA)，但其用于具有多種合并癥患者麻醉的有效性和安全性尚不清楚。在這項(xiàng)3期隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中，研究者們比較了瑞馬唑侖和丙泊酚TIVA的麻醉有效性和誘導(dǎo)后低血壓的發(fā)生率。
研究方法：
研究對(duì)象：計(jì)劃擇期非心臟手術(shù)的365例患者（ASA分級(jí)為3或4級(jí)），被隨機(jī)分配接受瑞馬唑侖（n = 270）或丙泊酚（n = 95）的全憑靜脈麻醉。
干預(yù)措施：全麻誘導(dǎo)前，所有患者均橈動(dòng)脈置管行有創(chuàng)動(dòng)脈壓和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。預(yù)給氧之后，使用0.2%瑞馬唑侖或者2%丙泊酚加上瑞芬太尼來(lái)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。瑞馬唑侖和丙泊酚都采用輸注泵持續(xù)輸注，誘導(dǎo)過(guò)程的速度一致，均以達(dá)到麻醉深度監(jiān)測(cè)Narcotrend index (NCI) 指數(shù)27~60為標(biāo)準(zhǔn)。如果NCI指數(shù)達(dá)不到60以下或出現(xiàn)麻醉深度不夠的體征，可給予補(bǔ)救麻醉藥物。麻醉誘導(dǎo)后10分鐘，給予羅庫(kù)溴銨或順式阿曲庫(kù)銨行氣管插管?；颊咄Ａ粼诼樽碚T導(dǎo)的房間直到插管后10分鐘，無(wú)體位變動(dòng)或其他干預(yù)來(lái)確保血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不受影響。
觀察指標(biāo)：主要結(jié)果是麻醉效果，量化為手術(shù)期間（皮膚切口至最后一次皮膚縫合）腦電監(jiān)測(cè)指數(shù)值≤60的時(shí)間百分比，取非劣效界值為-10%。次要結(jié)局是誘導(dǎo)后低血壓事件的發(fā)生率（從麻醉誘導(dǎo)開始到手術(shù)切皮后15分鐘）。
研究結(jié)果：
表1. 給藥方案
表2. 基線特征：兩組患者的基線特征匹配良好
表3. 給藥劑量，誘導(dǎo)和恢復(fù)的指數(shù)(NCI)值和次數(shù)。數(shù)值為中位數(shù)(IQR [range])、平均值(SD)、平均差值(97.5%CI)或頻數(shù)(比例)。
瑞馬唑侖組從停藥到氣管拔管的時(shí)間和PACU停留時(shí)間都長(zhǎng)于丙泊酚組，但其他指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。從誘導(dǎo)開始到切皮后15分鐘和手術(shù)期間的瑞馬唑侖劑量分別為1.66±0.56 mg/min和1.03±0.48 mg/min，丙泊酚劑量分別為7.46±1.19 mg/kg和4.98±1.02mg/kg。丙泊酚組的瑞芬太尼用量較低（表3）。
手術(shù)期間，瑞馬唑侖組患者NCI值≤60的時(shí)間百分比為92.8±20.7%，不低于異丙酚組的99.1±4.2%，平均差異及97.5%CI為-6.28%（-8.89%~無(wú)窮大），p = 0.003（表3）。瑞馬唑侖組有5例患者（1.9%）給予了補(bǔ)救麻醉藥物，而丙泊酚組沒(méi)有使用補(bǔ)救藥物。瑞馬唑侖組中4例患者NCI值不能維持在≤60，1例患者出現(xiàn)咳嗽。在4例因NCI值>60而使用補(bǔ)救藥物的患者中，有3例完全停用了瑞馬唑侖，使用了吸入麻醉劑或丙泊酚；1例NCI值>60而使用補(bǔ)救性鎮(zhèn)靜藥物的患者也出現(xiàn)咳嗽，給予了單劑量的丙泊酚后繼續(xù)使用瑞馬唑侖直至手術(shù)結(jié)束。在排除這些接受補(bǔ)救藥物治療的患者（n = 5）后，瑞馬唑侖組NCI值≤60的百分比為94.5±16.6%。所有患者的NCI中位數(shù)如圖2所示。
圖2. 從開始輸注瑞馬唑侖(紅色)或丙泊酚(藍(lán)色)到皮膚切開(誘導(dǎo);上圖)和手術(shù)期間(皮膚切口至研究藥物結(jié)束;下圖)。黑線值代表中位數(shù)，較淺的陰影區(qū)域代表95%CI
表4. 次要結(jié)局和誘導(dǎo)后低血壓的相關(guān)結(jié)局，數(shù)值為平均值(SD)。
次要結(jié)果方面，瑞馬唑侖組誘導(dǎo)后低血壓事件（MAP<65 mmHg持續(xù)1分鐘）和去甲腎上腺素給藥的數(shù)量明顯低于丙泊酚組（表4）。然而，當(dāng)?shù)脱獕菏录x為MAP下降與基線相比>20%或>30%時(shí)，低血壓事件的數(shù)量在兩組間沒(méi)有差異。手術(shù)期間，丙泊酚組的去甲腎上腺素給藥劑量也明顯更高（表4）。基于完整的分析集顯示，瑞馬唑侖組的誘導(dǎo)后低血壓事件總數(shù)為62±38次，而丙泊酚組為71±41次（p = 0.015）（圖3）。誘導(dǎo)后，丙泊酚組發(fā)生嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩的次數(shù)明顯更高（表4）。
圖3. 從開始輸注瑞馬唑侖(紅色)或丙泊酚(藍(lán)色)到皮膚切開后15分鐘的平均動(dòng)脈壓(誘導(dǎo);上圖)和手術(shù)期間(皮膚切口至研究藥物結(jié)束;下圖)。數(shù)值為中位數(shù)(95%CI)。
研究結(jié)論：
瑞馬唑侖在全身麻醉維持方面不遜于丙泊酚，且在減少誘導(dǎo)后低血壓事件方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。本研究選擇ASA分級(jí)3到4級(jí)的患者人群是因?yàn)樗麄冊(cè)诎l(fā)生圍術(shù)期低血壓及其后續(xù)并發(fā)癥方面的風(fēng)險(xiǎn)較高，研究結(jié)果也揭示了瑞馬唑侖在高風(fēng)險(xiǎn)患者中的潛在益處。本研究數(shù)據(jù)新穎，基于先前發(fā)表的文獻(xiàn)開展了進(jìn)一步的探索，結(jié)果指出了瑞馬唑侖在發(fā)生低血壓風(fēng)險(xiǎn)較高患者的麻醉誘導(dǎo)和維持中具有很好的應(yīng)用潛力。因此，對(duì)這些高風(fēng)險(xiǎn)患者，瑞馬唑侖是一種值得考慮用來(lái)誘導(dǎo)和維持麻醉的藥物。
專家見(jiàn)解
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DOI:10.1111/anae.16205